Votre conjointe légale ou votre conjoint légal ou une personne qui vit avec vous de façon continue depuis au moins 12 mois et qui est présentée comme votre conjointe ou conjoint.
La personne qui est mariée avec la participante ou le participant ou la personne du sexe opposé ou du même sexe qui vit en relation conjugale avec la personne couverte, sans être mariée avec elle, depuis un nombre d'années au moins égal à la période de cohabitation continue indiquée dans la police. Une seule conjointe ou un seul conjoint est couvert à la fois.
Coordination des prestations
La clause de coordination des prestations permet aux participantes et aux participants assurés de soumettre des frais à rembourser à plus d'un régime d'assurance. La coordination des prestations a lieu entre deux régimes d'assurance que l'on désigne communément comme l'assureur primaire et l'assureur secondaire.
La clause de coordination des prestations prévoit que le demandeur peut recevoir, au maximum, un remboursement de 100 % des frais admissibles qu'il a soumis.
Coût pour la participante ou le participant
Le montant de prime mensuelle que vous devez contribuer pour vos garanties.
Le montant de la prime mensuelle que paie votre promoteur de régime pour vos garanties.
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Votre enfant naturel ou adoptif, l'enfant de votre conjointe ou conjoint ou un enfant pris en foyer nourricier qui :
- est célibataire;
- ne travaille pas à temps plein;
- n'est pas admissible à l'assurance à titre de participante ou de participant aux termes de ce régime collectif ou d'un autre régime collectif; et
- n'a pas atteint l'âge indiqué dans la police ou, s'il étudie à temps plein dans une école, un collège ou une université accrédités, n'a pas atteint l'âge limite indiqué dans la police.
L'enfant de votre conjointe ou conjoint doit vivre avec vous pour être une personne à charge admissible
Un nouveau-né devient admissible dès sa naissance.
Articles connexes :
Étudiant ayant dépassé l'âge limite
Un enfant qui a dépassé l'âge indiqué dans la police et qui répond à toutes les autres exigences de la définition d'un enfant peut continuer à être couvert par le régime jusqu'à l'âge limite prévu par la police, à condition d'être inscrit et de fréquenter à temps plein un établissement d'enseignement accrédité qui délivre un certificat d'études reconnu.
Un événement de la vie est un changement de votre situation personnelle qui :
- exige un changement de votre assurance, ou
- résulte d'un changement des garanties de votre conjoint ou conjointe.
Les changements associés à des événements de la vie vous donnent l'occasion de réexaminer votre choix de garanties pour vous assurer que le régime continue à répondre aux besoins de votre famille.
Si un événement admissible* survient dans votre vie pendant l'année, vous avez 31 jours à compter de la date de l'événement pour mettre votre assurance à jour dans « Mes garanties ».
*Voici des exemples de situations courantes qui sont admissibles comme « événements de la vie » :
- Mariage/union de fait
- Divorce/séparation
- Naissance, adoption ou décès d'un enfant (si l'événement entraîne un changement de votre couverture)
- Admissibilité d'une conjointe ou d'un conjoint de fait après la période de cohabitation définie dans la police
- La conjointe ou le conjoint perd son assurance maladie ou dentaire, ou au contraire bénéficie maintenant une assurance maladie ou dentaire
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Une organisation qui gère un régime d’assurance collective au nom d’un employeur, d’une fiducie, d’un syndicat ou d’une association. Le gestionnaire peut offrir une gamme étendue de services, notamment la gestion et la facturation des primes, la gestion de l’admissibilité, la tenue de dossiers, la rédaction de documents et de communications pour le régime, le traitement des demandes de règlement.
Dans les 90 jours précédant le départ, vous-même ou votre personne à charge admissible :
- n’avez pas reçu de traitement ni subi de test à l'égard de nouveaux symptômes ou problèmes de santé;
- n’avez pas connu d'augmentation ou de détérioration de symptômes existants;
- n’avez pas reçu de résultats de nouveaux tests indiquant une détérioration de votre état de santé ou de votre maladie;
- n’avez pas reçu de changement de traitement ou de médicaments, sauf si c’était en raison de l’amélioration de votre état;
- n’avez pas été hospitalisés ou soignés dans un hôpital en raison de votre état de santé ou de votre maladie;
- n’avez pas prévu de rendez-vous, à part les rendez-vous de routine, d’investigations, de tests ou de traitements futurs.
Article : Êtes-vous « médicalement stable »? Assez pour partir en voyage?
Mes demandes de règlement
Mes demandes de règlement est le système qui vous permet de présenter et voir vos demandes de remboursement.
Mes garanties est le système de gestion pour votre couverture et vos primes.
Personne à charge handicapée
Personne à charge invalide ayant dépassé l'âge limite
Un enfant atteint d’incapacité qui est couvert par votre régime lorsqu'il atteint l'âge où l'assurance prendrait normalement fin peut continuer d’être couvert. Pour que la couverture soit approuvée, il vous faut présenter une preuve médicale dans les 31 jours de la date où la couverture prendrait normalement fin.
Un enfant est considéré comme atteint d'incapacité s'il n'est pas à même d'exercer un emploi suffisamment rémunérateur et qu'en raison d'un handicap physique ou mental, il dépend de vous pour ses besoins et sa subsistance. On peut exiger une preuve par écrit de l'état de santé de la personne à charge aussi souvent que cela s'avérera raisonnablement nécessaire.
Plafond de frais raisonnables et habituels
Le plafond de frais raisonnables et habituels est le montant maximum qu’un assureur (p. ex. Manuvie) jugera admissible au remboursement pour un service ou un produit en particulier. Ce montant reflète habituellement le coût typiquement associé à un service ou à un produit dans une région donnée. Il existe des plafonds de frais raisonnables et habituels pour les services paramédicaux (chiropractie, physiothérapie, massothérapie, etc.) et pour des fournitures et services médicaux. Pourquoi? Contrairement aux frais hospitaliers et aux honoraires de médecins, les frais de fournisseurs de services médicaux et paramédicaux ne sont pas limités par un guide des tarifs provinciaux. Ces fournisseurs sont libres de facturer les frais qu’il leur plaît.
Par exemple, pour 2019, la Manuvie, la compagnie qui paie les demandes de règlement, a fixé un plafond de frais raisonnables et habituels de 225 $ pour une visite chez un psychologue. Si l’on vous facture 250 $ pour une visite, le remboursement est fondé sur les frais raisonnables et habituels, moins la partie que vous devez payer ou la franchise, selon les dispositions de votre assurance. Dans ce cas, vous obtenez le remboursement des frais admissibles à concurrence de 225 $.
En recherchant les meilleurs prix pour vos produits et services de santé, vous contribuez non seulement à réduire vos dépenses à vous, mais aussi à réduire le coût pour votre régime d’assurance. Les plafonds de frais raisonnables et habituels font aussi diminuer les risques de fraude et d’abus d’assurance. Dans l’ensemble, cela améliore la santé de votre régime d’assurance et sa viabilité.
NOTES :
- Les plafonds de frais raisonnables et habituels ne s’appliquent pas quand le régime comporte un maximum par rendez-vous.
- Les plafonds de frais raisonnables et habituels peuvent varier selon le genre de service (à l’heure ou par rendez-vous).
- Les plafonds de frais raisonnables et habituels peuvent changer sans préavis.
Une preuve écrite de bonne santé assujettie à l'approbation de l'assureur doit être fournie lorsque :
- La participante ou le participant n'a pas demandé l'assurance dans le délai de 31 jours après sa date d’admissibilité à l'assurance et qu'elle ou il n'a pas droit à une modification de son assurance du fait d'un changement associé à un événement de la vie.
- La participante ou le participant demande une augmentation de son assurance vie de base, de son assurance vie facultative ou de l'assurance vie facultative de sa conjointe ou de son conjoint.
Le titulaire du contrat que ce soit pour une assurance collective, un régime de retraite ou un régime d’épargne collectif. Il peut s’agir de l’organisation qui offre un régime d’avantages à ses membres, notamment un employeur, une fiducie, un syndicat ou une association.
Formulaires 
