En soumettant une demande d’estimation (ou prédétermination) pour les services ou les appareils médicaux coûteux dont vous avez besoin, vous saurez quelle part est couverte par votre régime d’assurance et quelle part vous devrez vous-même débourser. Cela vous évitera des surprises ou des déceptions si votre demande de règlement est jugée inadmissible ou seulement partiellement remboursable.

Voici une liste des articles/services pour lesquels vous devriez obtenir une estimation ou prédétermination :

• Services et appareils médicaux d’une valeur de plus de 300 $ (p. ex., chaussures orthopédiques, bas de contention, attelles de genou, orthèses, verres correcteurs, lentilles cornéennes, etc.);
• Médicaments nécessitant une approbation préalable (Formulaire d’autorisation préalable de médicaments);
• Soins dentaires dispendieux.
  • Votre dentiste est au courant des renseignements dont les assureurs ont besoin. La plupart des dentistes peuvent soumettre une demande d’estimation pour vous ou vous pouvez la soumettre vous-même si vous le désirez.

Comment soumettre une demande d’estimation

Le processus est presque le même pour une demande de règlement. Vous pouvez le faire en ligne dans Mes demandes de règlement ou en remplissant le formulaire de demande de règlement d’assurance maladie et dentaire approprié. Lorsque vous soumettez une demande d’estimation en utilisant le formulaire, n’oubliez pas d’indiquer clairement qu’il s’agit d’une estimation.

Vous pourriez avoir à fournir des informations à l’appui pour :

• Les ordonnances de médicaments, dont :
  • Le nom du médicament;
  • Le numéro d’identification du médicament (DIN);
  • Le mode d’administration du médicament;
  • La posologie du médicament;
  • Le lieu d’administration du médicament (le cas échéant);
  • Le formulaire d’autorisation préalable de médicaments (le cas échéant).

• Les appareils médicaux, dont :
  • Le diagnostic rendant l’appareil nécessaire;
  • L’ordonnance pour l’appareil, le cas échéant (p. ex., orthèses, bas de contention);
  • La durée prévue de l’utilisation de l’équipement;
  • Une description des activités nécessitant principalement l’équipement (activités de la vie quotidienne, activités sportives surtout, etc.);
  • La confirmation que l’équipement n’a jamais été acheté auparavant; sinon, la raison pour laquelle l’équipement doit être remplacé;
  • La confirmation, par un fournisseur (le cas échéant) que l’article est admissible ou non à un remboursement par l’intermédiaire d’un régime d’assurance maladie provincial (p. ex., l’Assurance-santé de l’Ontario); si oui, inclure une copie du relevé de paiement par le régime d’assurance maladie provincial;
  • Location ou achat : fournissez un devis écrit du fournisseur, précisant le coût d’achat de l’appareil.

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