Votre RAER est conçu pour vous procurer, vous et vos proches, l’assurance maladie, dentaire et voyage dont vous avez besoin pour vos activités quotidiennes. 

Chaque régime du RAER prévoit une prime mensuelle dont le calcul repose sur des facteurs annuels comme le nombre de demandes de règlement, les remboursements, les types de couverture et l’usage du régime. Ces facteurs nous permettent de déterminer un prix abordable et les primes d’année en année.  

Quelle importance cela a-t-il pour vous ? En bref, le coût et la pérennité du régime dépendent de l’usage qui en est fait. 

Lorsque les fournisseurs disent « on s’en sert ou on le perd » et encouragent la présentation de demandes de règlement pour des services qui ne sont pas requis, le coût de vous offrir la couverture grimpe et peut mener à une diminution de la couverture ou à une hausse des primes — ou les deux.  

C’est pour cela que nous disons « faites-en bon usage ». Ensemble, nous pouvons travailler à protéger toutes les options du RAER.  

En utilisant judicieusement votre RAER, vous faites en sorte que votre assurance reste abordable, accessible et durable pour vous, votre famille et vos collègues.  

La fraude et les abus d’assurance peuvent également se répercuter sur les résultats du régime. Ils réduisent la capacité d’offrir des garanties optimales, de maintenir les primes à un niveau abordable et d’assurer la viabilité du régime.  

Fraude ou abus 

Savoir reconnaître les situations de fraude ou d’abus est une étape importante de la prévention. 

La fraude, c’est présenter sciemment des renseignements erronés ou trompeurs pour en retirer un avantage pécuniaire. Frauder constitue un crime. Des conséquences graves attendent ceux qui en sont reconnus coupables, notamment condamnation au criminel, amende et peine de prison. 

Exemples de fraudes commises par un fournisseur ou un membre : 

• Falsifier un acte pour obtenir le remboursement de frais non admissibles. 

• Présenter une facture falsifiée. 

• Facturer des services non fournis. 

• Retourner un article après en avoir obtenu le remboursement ; 

• Présenter des ordonnances contrefaites ou volées. 

• Présenter des demandes de règlement pour des services dans des cliniques qui n’existent pas. 

L’abus c’est exploiter les dispositions de votre régime ou les normes des professions de la santé pour en retirer un avantage pécuniaire. Il peut s’agir de la surutilisation des services, de la facturation de montants excessifs ou de la fourniture de traitements sans justification médicale probante. Le recours abusif aux garanties n’est pas illégal, mais il est moralement contestable et il peut avoir une grande incidence sur le régime collectif. 

Exemples d’abus commis par un fournisseur ou un membre : 

• Donner des traitements non nécessaires sur le plan médical. 

• Offrir des incitations, des cadeaux par exemple, pour utiliser les garanties au maximum. 

• Adresser sans nécessité des patient.e.s à d’autres fournisseurs. 

• Utiliser les prestations jusqu’au maximum permis même si les produits et les services ne sont pas nécessaires du point de vue médical. 

• Obtenir des narcotiques de plusieurs médecins ou pharmacies. 

Vous pouvez aider 

La fraude et l’abus peuvent être l’œuvre des fournisseurs et/ou des membres. Il arrive aussi que la fraude ou l’abus se fasse à votre insu. Vous disposez de nombreux moyens pour protéger votre régime et vous protéger vous-même contre la fraude et l’abus. 

À faire : 

• Utilisez votre régime aux fins prévues — pour couvrir les frais admissibles exigés pour les traitements médicalement nécessaires. 

• Vérifiez que votre professionnel de la santé est dûment agréé par l’organisme de réglementation approprié. 

• Assurez-vous de bien comprendre vos traitements et vérifiez que vos reçus correspondent aux services fournis. 

• Avisez l’assureur et remboursez-le si vous retournez des articles pour lesquels vous avez été indemnisé.e. 

• Vérifiez que votre explication des indemnités (EDI) est exacte et signalez toute inexactitude au RAEO. 

• Avisez les services d’assurance du RAEO si vous remarquez des pratiques ou des comportements suspects. 

À éviter : 

• Ne vous laissez pas attirer par des remises au comptant ou des produits gratuits. 

• Ne signez pas de formulaires vierges. Signalez les fournisseurs qui vous demandent de le faire. 

• Ne présentez jamais une demande de règlement avant d’avoir reçu le traitement, le produit ou le service. 

• N’acceptez pas de reçus pour des services ou des produits que vous n’avez pas obtenus. 

• Ne communiquez vos numéros de régime à personne d’autre que vos personnes à charge admissibles et les fournisseurs que vous avez autorisés à présenter des demandes de règlement électroniques en votre nom. 

• Ne donnez à personne votre mot de passe pour vous connecter au site protégé à l’intention des membres du RAEO. 

Un dollar versé en raison d’une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes. Le RAEO enquête sur toute demande de règlement suspecte et il peut en découler des chefs d’accusation.