Pour que votre demande de bas de soutien soit traitée le plus rapidement possible, veuillez remplir et signer le formulaire de demande de règlement d’assurance maladie complémentaire et joignez-y les renseignements suivants :

Du médecin/podiatre :

1. Le diagnostic justifiant le port des bas de soutien (une recommandation médicale n’est pas un diagnostic. Un diagnostic distinct, en plus de la recommandation médicale, est requis);
2. La description des activités pendant lesquelles les bas de soutien seront principalement portés (vie quotidienne, sports, etc.);
3. La durée prévue de la période pendant laquelle les bas de soutien devront être portés;
4. La confirmation qu’il s’agit d’un achat initial ou les raisons du remplacement.

Fournisseur :

1. Un reçu détaillé portant le nom de la patiente/du patient, la date du service et le montant total de l’achat;
2. La confirmation que les bas de soutien sont admissibles ou non pour remboursement par l’intermédiaire d’un régime provincial (si « oui » et applicable, une copie de l’avis de paiement du régime provincial est requise);
3. La marque, le modèle et le style des bas (style : au genou, pleine longueur);
4. S’il s’agit de bas fabriqués sur mesure ou bas fabriqués en série;
5. La classe des bas.

Veillez à ce que toutes les sections applicables du formulaire de demande de règlement soient remplies et incluez des copies du paiement du premier assureur si la coordination des prestations doit être assurée. Veuillez envoyer ces renseignements conformément aux directives sur le formulaire.

REMARQUES :

• Il est fortement recommandé de soumettre une prédétermination avant de faire l’achat pour confirmer l’admissibilité.
• Les frais engagés pour l’obtention de ces renseignements sont à la charge du patient. Il est possible que nous demandions d’autres renseignements pour confirmer l’admissibilité du produit.

Consultez votre brochure d’assurance pour en savoir plus sur votre couverture pour bas de soutien. Voici comment avoir accès à votre brochure :