La fraude en garanties collectives – vous pouvez contribuer à la prévenir

Votre régime collectif est issu d’une fiducie de soins de santé créée spécifiquement pour vous permettre de bénéficier de garanties collectives pour vous-même et votre famille. La fiducie doit voir à ce que le régime soit géré efficacement et de manière à en assurer la viabilité.  Votre syndicat a négocié le financement de la fiducie par les conseils scolaires. 

La couverture que procure le régime est liée directement au coût des règlements versés par la fiducie. La fraude et les abus liés aux garanties collectives se répercutent sur les résultats et réduisent la capacité d’offrir des garanties optimales, de maintenir les primes à un niveau abordable et d’assurer la viabilité du régime. Certains considèrent que la fraude liée aux garanties collectives ne fait pas de victimes, mais en réalité elle porte à conséquence pour chaque personne qui participe au régime.

Fraude ou abus

Savoir reconnaître les situations de fraude ou d’abus est une étape importante de la prévention.

La fraude c’est présenter sciemment des renseignements erronés ou trompeurs dans le but d’en retirer un avantage pécuniaire. Frauder est un crime. Des conséquences graves attendent ceux qui en sont reconnus coupables, notamment perte éventuelle de leur emploi, condamnation au criminel, amende et peine de prison.

Exemples de fraudes commises par un fournisseur ou un participant :

• Falsifier un acte pour obtenir le remboursement de frais non admissibles;
• Présenter une facture falsifiée;
• Facturer des services non fournis;
• Retourner un article après en avoir obtenu le remboursement;
• Présenter des ordonnances contrefaites ou volées;
• Présenter des demandes de règlement pour des services dans des cliniques qui n’existent pas.

L’abus c’est exploiter les dispositions du contrat ou les normes des professions de la santé afin d’en retirer un avantage pécuniaire. Il peut s’agir de la surutilisation des services, de la facturation de montants excessifs ou de la fourniture de traitements sans justification médicale probante. Le recours abusif aux garanties n’est pas illégal, mais il est moralement contestable et il peut avoir une grande incidence sur le régime collectif.

Exemples d’abus commis par un fournisseur ou un participant :

• Donner des traitements non nécessaires au plan médical;
• Offrir des incitations, des cadeaux par exemple, pour utiliser les garanties au maximum;
• Adresser sans nécessité des patients à d’autres fournisseurs;
• Utiliser les prestations jusqu’au maximum permis même si les produits et les services ne sont pas nécessaires du point de vue médical;
• Obtenir des narcotiques de plusieurs médecins et/ou pharmacies.

Vous pouvez aider

La fraude et l’abus peuvent être l’oeuvre des fournisseurs ou des participants, ou des deux travaillant en collusion. Il arrive aussi que la fraude ou l’abus se fasse à l’insu des participants. À titre de participant, vous disposez de nombreux moyens pour protéger votre régime et vous protéger vous-même contre la fraude et l’abus.

À faire :

• Utilisez votre régime aux fins prévues – pour couvrir les frais admissibles exigés pour les traitements médicalement nécessaires.
• Vérifiez que votre professionnel de la santé est dûment agréé par l’organisme de réglementation approprié.
• Assurez-vous de bien comprendre vos traitements et vérifiez que vos reçus correspondent aux services fournis.
• Avisez la Manuvie, l'assureur, et remboursez-la si vous retourner des articles pour lesquels vous avez été indemnisé.
• Vérifiez que votre explication des indemnités (EDI) est exacte et signalez toute inexactitude à la Manuvie.
• Avisez les Services d'assurance du RAEO si vous remarquez des pratiques ou des comportements suspects.

À éviter :

• Ne vous laissez pas attirer par des remises au comptant, des chaussures ou des produits gratuits.
• Ne signez pas de formulaires vierges – signalez les fournisseurs qui vous demandent de le faire.
• Ne présentez jamais une demande de règlement avant d’avoir reçu le traitement, le produit ou le service.
• N’acceptez pas de reçus pour des services ou des produits que vous n’avez pas obtenus.
• Ne communiquez vos numéros de régime à personne d’autre que vos personnes à charge admissibles et les fournisseurs que vous avez autorisés à présenter des demandes de règlement électroniques en votre nom.
• Ne donnez à personne votre mot de passe pour vous connecter au site protégé à l'intention des participants du RAEO.

Un dollar versé pour une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes. La Manuvie enquête sur toute demande de règlement suspecte. Si une fraude existe, il en est fait rapport à la fiducie et celle-ci détermine les mesures à prendre en fonction de sa politique en matière de fraude.