Formulaire de demande

* Champs requis

Profil de l'organisme

* Nom de l'organisme:

* Numéro d'enregistrement d'organisme de bienfaisance (tel que fourni par l'Agence du revenu du Canada):

* Quelle est le domaine d'intérêt principal de votre organisme?:

* Quelle est la portée géographique des activités de votre organisme?:

Si vous avez indiqué « locale ou communautaire », veuillez préciser l'endroit.:

* Veuillez donner un bref historique de votre organisme.:

* Veuillez fournir la liste des objectifs et des réalisations de votre organisme.:

* Veuillez décrire les clients ou les groupes que votre organisme sert.:

* Un membre du personnel du RAEO vous a-t-il indiqué de remplir cette demande? :

OuiNon

Si oui, veuillez donner des détails.:

Coordonnées

Personne-ressource principale

* Prénom et nom:

* Poste occupé au sein de l'organisme:

* Numéro de téléphone et de poste:

Courriel:

Adresse du site Web de l'organisme:

Adresse de l'organisme

* Adresse :

* Ville :

* Province :

Renseignements concernant la demande

À titre de référence, veuillez indiquer un nom pour le projet, le programme ou la campagne. :

* Veuillez décrire le projet, le programme ou la campagne. Que prévoyez-vous faire?:

* Quelle est la portée géographique de ce projet, de ce programme ou de cette campagne? :

Quel est le budget total?:

Somme recueillie jusqu'ici:

* Quel montant demandez-vous au RAEO?:

* Quels résultats comptez-vous atteindre dans le cadre de ce projet, de ce programme ou de cette campagne et comment déterminerez-vous si vous avez atteint les résultats escomptés?:

Comment comptez-vous souligner notre participation et notre soutien?:

* Votre organisme a-t-il déjà bénéficié d'un financement de la part du RAEO?:

OuiNon

Si oui, veuillez donner des détails.: